Urząd...................................			Adnotacje urzędowe		
					
w.........................................			Numer zamówienia		
					
		Data złożenia wniosku		
WNIOSEK				
		Podpis i pieczęć osoby przyjmującej
wniosek		
o wydanie dowodu osobistego				

													
		Nr ewidencyjny PESEL	
UWAGA: Pola w rubrykach należy wypełniać czytelnie pismem drukowanym, wielkimi literami.

1. Nazwisko 1 człon	
																												
2. Nazwisko 2 człon	
																												
3. Imię (pierwsze)	
																												
4. Imię (drugie)	
																												
5. Nazwisko rodowe	
	
Imiona rodziców:	
																												
6. Imię ojca	
																												
7. Imię matki	
																												
8. Nazwisko rodowe matki	
Dzień		Miesiąc			Rok																		
																												
9. Data urodzenia	
																												
10. Miejsce urodzenia	
																												
11. Kolor oczu		12.Wzrost (w cm)	13. Płeć (M-mężczyzna, K-kobieta)	
Adres miejsca zamieszkania na pobyt stały, a w razie jego braku – na pobyt czasowy ponad dwa miesiące	
																												
14. Kod pocztowy				Pobyt stały		Pobyt czasowy									
																												
15. Miejscowość	
																												
16. Ulica	
																												
17. Numer domu	18. Numer lokalu							

Posiadany dokument tożsamości:.........................................................................................................................................
																												
19. Seria	20. Numer																		
Wydany przez	
																												
21. Nazwa	
																												
22. Siedziba	
a) Podlega wymianie z powodu.............................................................................									
............................................................................................................................									
b) Został utracony w dniu									
																												
Dzień		Miesiąc			Rok												Fotografia	
c.) Przyczyna utraty (kradzież, zagubienie, zniszczenie)			35 x 45 mm	
																												
Do wniosku załączam 2 fotografie oraz następujące dokumenty:									
1...............................................................................................................................									
2...............................................................................................................................									
3...............................................................................................................................									
4...............................................................................................................................									
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 272 Kodeksu karnego za fałszywe zeznanie, prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.

																												
................................................dnia..............................														
	miejscowość																							
																			podpis				

											Adnotacje urzędowe		
												
											Stwierdza  się  zgodność  danych  zawartych w rubrykach niniejszego wniosku 	
											od 1 do 10 z aktem urodzenia (małżeństwa) Nr ................................................	
																													
																			Pieczęć		Kierownik Urzędu Stanu	
																			USC		Cywilnego	

																													
											...........................................						..........................................	
	Pieczęć wystawcy i podpis
upoważnionej osoby				Miejscowość, dnia						podpis	

Stwierdza się, że wnioskodawca jest zameldowany pod wskazanym adresem w rubrykach od 14 do 18:		
a) na pobyt stały.............................................................	
																												
				................................													............................................	
				data													podpis	
																												
b) na pobyt czasowy ponad 2 miesiące od dnia............................................., do dnia....................................................	
																												
				................................													............................................	
				data													podpis	
POUCZENIE
1.
2.

3.
4.
5.

6.	Wniosek należy złożyć w gminnym lub miejskim Organie Ewidencji Ludności, właściwym dla miejsca zamieszkania.
Do wniosku należy  dołączyć następujące  dokumenty:  odpis skrócony aktu urodzenia lub  aktu  małżeństwa i posiadany dokument tożsamości. W przypadku, gdy wymienione akty znajdują się w miejscowym Urzędzie Stanu Cywilnego, sprawdzenia danych zawartych we wniosku dokonuje organ przyjmujący wniosek, bez potrzeby załączania odpisów aktów. Do wniosku o wymianę dowodu osobistego, nie załącz się odpisów  aktów stanu cywilnego, jeżeli dane osobowe nie uległy zmianie od czasu wydania ostatniego dokumentu.
Do wniosku należy dołączyć dwie aktualne kolorowe lub czarno-białe fotografie o wymiarach 35 x 45 mm podpisane na odwrocie imieniem i nazwiskiem wnioskodawcy.
W rubryce „kolor oczu” należy wpisać, zgodnie ze stanem faktycznym: „NIEBIESKIE, SZARE, ZIELONE, PIWNE, BRĄZOWE, CZARNE, CZERWONE, WIELOKOLOROWE, NIEOKREŚLONE”.
W przypadku, gdy wnioskodawcą jest osoba mieszkająca  na stałe poza granicami kraju, posiadająca obywatelstwo polskie, w rubryce 15 –„miejscowość” winna wpisać kraj stałego zamieszkania, natomiast  w polach dotyczących posiadanego dokumentu tożsamości winna wpisać dane o posiadanym paszporcie.
W przypadku, gdy wnioskodawca posiada większą ilość członów nazwiska niż dwa, kolejne człony nazwiska należy wpisywać kolejno w rubrykach 1 i 2 oddzielone jednym wolnym miejscem, zasada ta również dotyczy większej ilości imion (rubryki 3 i 4).
DRUKARNIA SKARBOWA - WARSZAWA